Na sklonku loňského léta provedly dvě nemocnice v České republice unikátní operace, které zavedly neurostimulační implantáty do páteře lidí s poškozenou míchou. Hlavními aktéry jedné z nich byli Tomáš Svášek v roli pacienta a doktor Šimon Kozák z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. I přes nepopiratelný úspěch zákroku mírní přehnaný optimismus. Nejde o svatý grál neurochirurgie, ale o nadějný začátek dlouhé cesty.

Text: Radek Musílek
Foto: Milan Jaroš

Přehnaná očekávání vyvolaly u některých lidí články o tom, jak se ochrnutý vozíčkář znovu postavil na nohy. To je sice pravda, ovšem je potřeba znát celkový kontext. Neurostimulační implantát není sám o sobě žádná novinka. Používá se už padesát let k mírnění bolestí. To byl také primární cíl u Tomáše. Částečné zlepšení funkcí dolních končetin pro něj byl jakýsi bonus, o kterém se předem mluvilo a tiše v něj doufalo, protože technologie implantátu udělala velký pokrok a nové jsou i způsoby jeho umístění.

Sklizeň dlouhého výzkumu

Původní implantáty měly jen tři až čtyři kontaktní elektrody a byly tuhé. Ty současné mají elektrod třicet dva, jsou velmi flexibilní, tenké asi jako hrot propisky a dlouhé jen šest centimetrů. Na jejich vývoji má hlavní zásluhu Federální technologický institut ve švýcarském Lausanne a profesor Grégoire Courtine. Umisťují se pod poškozené místo do epidurální oblasti na vrchní část páteře. Napájení obstarává voperovaná baterie s životností až dvacet let.

Po pětadvacetiletém výzkumu byly v letech 2018–2022 zveřejňovány výsledky využití na lidech. Tyto výzkumy zaujaly doktora Kozáka (38), který se specializuje na léčbu bolesti. Sledoval je, a nakonec se s podporou vinohradské nemocnice vydal na mezinárodní neuromodulační konferenci do Barcelony, kde se s technologií blíže seznámil. Ještě odtamtud volal Tomáši Sváškovi (52). Ten váhal jen asi vteřinu, než řekl ano.

Oba věděli, že se pouštějí do poměrně odvážného dobrodružství. Mimo Švýcarsko a USA takových zákroků zatím mnoho neproběhlo, ve středoevropském prostoru se dá dokonce mluvit o primátu – společně s operací ve Fakultní nemocnici Motol, která se pod vedením primáře spinální jednotky Jiřího Kříže uskutečnila jen o několik dní dříve.

První kroky po letech

Výběr pacienta je podle doktora Kozáka klíčovým aspektem úspěchu: „Projevů poškození míchy je obrovské spektrum. Vedle rozsahu ochrnutí a ztráty citlivosti je to i existence spazmů, bolesti nebo úbytku svalové hmoty. U někoho se všechno nebo něco z toho vyskytuje, u jiného ne. Prvním krokem je stanovení kritérií výběru. Já vybíral podle výzkumů ve světě a vlastního názoru. Je důležité zdůraznit, že nejde o přemostění, ale stimulování míchy pod poškozenou oblastí. V podstatě se na základě praxe věří, že díky neuroplasticitě neporušených vláken se část signálů ze stimulace dokáže dostat zpět do mozku, který začne na podněty reagovat. Tyto dráhy se pak postupně posilují, v čemž hraje klíčovou roli následná rehabilitace. Proto se domnívám, že vhodným kandidátem je pacient, u něhož není mícha přerušena úplně a jehož svalová hmota neutrpěla příliš velké ztráty. I když Švýcarům se už podařilo dosáhnout určitých výsledků i u několika případů úplné léze.“

Z pohledu doktora Kozáka je podstatným faktorem i osobnost pacienta – jestli má motivaci, vůli a zodpovědnost. Nemá smysl investovat energii a peníze do někoho, kdo svým přístupem veškerou práci širokého týmu odborníků zhatí. Vhodného kandidáta našel právě v Tomášovi, kterému dlouhodobě léčil bolesti v dolních končetinách.

Od začátku bylo patrné, že se věci daly do pohybu. Začal jsem cítit každý sval, povolily spazmy, takže nohy už nebyly betonové, ale naopak uvolněnější. Začaly se objevovat motorické funkce. Moc mi to pomohlo. Na chození to sice není, ale zlepšuji se.

Tomáš Svášek je činorodý muž i táta z Brandýsa nad Labem, který podniká v oblasti pohostinství a hraje tenis. Ochrnul v únoru 2013 nikoliv po úrazu, ale v důsledku cévní malformace v míše. „Vlastně se mi to stalo dvakrát. Z prvního ochrnutí se mi ještě po operaci na čas podařilo částečně dostat, podruhé už to bylo trvalé, tedy až do této doby. Nejhorší bylo, že se mi tehdy objevily neuropatické bolesti a velká spasticita. Před šesti lety jsem musel dostat baklofenovou pumpu na zmírnění křečí. To mi alespoň umožnilo začít hrát na vozíku tenis, jemuž jsem se věnoval od dětství. Na bolesti jsem musel brát opiáty. Ty jsou možná chvíli fajn, ale po osmi letech je to už jen nepříjemné a vyčerpávající. Díky implantátu jsem mohl začít postupně snižovat dávky obojího. Je to velká úleva,“ pochvaluje si Tomáš.

Za největší zážitek považuje, když byl implantát tři dny po operaci aktivován, že mu jako mávnutím kouzelného proutku zmizela úporná bolest v levém tříslu. Světlých okamžiků pak postupně přibývalo víc a víc. I když všechno stále není ideální a uvědomuje si, že před sebou má ještě dost práce. „Od začátku bylo patrné, že se věci daly do pohybu. Začal jsem cítit každý sval, povolily spazmy, takže nohy už nebyly betonové, ale naopak uvolněnější. Začaly se objevovat motorické funkce. Moc mi to pomohlo. Na chození to sice není, ale zlepšuji se. Nejdřív jsem se jen postavil, pak o holích ušel deset metrů, teď zvládnu stovku. Musím však opatrně, což zrovna není můj styl. Bohužel to nejde urvat urputností a silou. Když to přeženu, začnou se vracet bolesti. Ty totiž úplně nezmizely, přestože jsou jiné a mírnější. Sám z toho mám v hlavě zmatek. Někdy stojím a všechno je úplně v pořádku, jindy to nestojí za nic. A každá noha je jiná. V něčem lepší, v něčem horší. Zlepšilo se mi i chození na toaletu a ubylo pocitů únavy,“ líčí Tomáš svoje pocity.

Průběh operace

Samotný zákrok trval přes šest hodin, ale předcházela mu dlouhá příprava a plánování multidisciplinárního týmu, který zahrnuje vedle doktora Kozáka pochopitelně také neurochirurgy, rehabilitační lékaře, fyzioterapeuty a psychologa. „Velmi důležité je přesné umístění implantátu. To trvá přibližně dvě hodiny a prováděli ho neurochirurgové, což já nejsem. Popravdě řečeno to některé lidi překvapuje, že takovou věc inicioval zrovna specialista na bolest. Během operace se využívá EMG, kdy nám jehličky ve svalech dávají zpětnou vazbu o tom, jaké oblasti se nám v danou chvíli podařilo napojit. Jde doslova o milimetry,“ říká Šimon Kozák a přiznává, že prožíval s velkým napětím, jaký bude výsledek. Navíc operace, zejména pak páteře, není nikdy bez rizika. Výsledek byl ale nad očekávání, a to ještě není nic hotovo. Jak už bylo řečeno, práce pokračuje rehabilitací, bez níž by úspěch nebyl možný.

Na otázku, jestli se po tom všem Tomáš cítí jako průkopník, s úsměvem upřímně odvětí, že si připadá spíš jako pokusný králík. Říká to však s vděčností za pomoc a péči, které se mu dostává. Podobně vnímá i mediální zájem, který bere hlavně jako cestu, jak podpořit další vývoj v této oblasti. Jeho lékař prý zaznamenal už i jisté dotazy od zahraničních kolegů z oboru.

„Jsme na začátku něčeho, co ještě není oficiální terapie,“ konstatuje doktor Kozák a dodává: „Zákrok byl hrazený zdravotní pojišťovnou, protože primární indikací byla léčba bolesti. To bude trvat ještě roky, než se tohle změní. Čeká nás dlouhý výzkum a testování. Obecně například vůbec nejsou data k vlivu neurostimulace na ejakulaci a erekci. Něco málo se ví o vlivu na funkci střev, močení a krevní tlak, což jsou všechno oblasti, s nimiž mívají lidé po poranění míchy rovněž problémy. Rozhodně se zatím nehodlám pouštět mimo oblast úrazových a ischemických poškození, jako třeba do obrn a podobně. Zaměřit se rovněž hodlám zejména na hrudní páteř. U krku už je zasažena i funkce rukou, které ovšem považuji za velmi důležité při následné rehabilitaci.“

Poodhaluje i svůj výhled do budoucnosti: „Neurostimulace se těší velké pozornosti a má mnoho forem i využití. Myslím, že má naději s dobrým výhledem. Osobně bych řekl, že rozhodně víc než biologická léčba například v podobě kmenových buněk. Ty zatím neukázaly nic převratného ani přesvědčivého.“